致：xxxxxx招標有限公司
我公司  于  年  月  日向貴公司繳納了投標保證金人民幣  元（大寫：  ）
項目名稱：  項目項目編號： 
包號：
評審工作結(jié)束后，
□ （ 1 ） 如果我公司未成交， 則申請于成交通知書發(fā)出后 5 個工作日內(nèi)退回磋商保證金元（大寫：  ）。
□（2）如果我公司成交，現(xiàn)申請將保證金抵扣服務費，扣除代理服務費  元后，退回剩余磋商保證金  元（大寫：  ）。（注：此項保留且不填！成交供應商在領取成交通知書時手填）
 

對公賬戶信息如下：

公司名稱： 
 
公司地址： 
 
公司開戶賬號： 
 
開戶銀行：  
 
公司聯(lián)系人： 
 
聯(lián)系電話、傳真： 
銀行 cnaps 號（即銀行聯(lián)行號，一般為 12 位數(shù)字，網(wǎng)上可查，也可打電話到開戶銀行查詢）： 備注：該附件除“（2）”項外其余均為必填項，請?zhí)顚懞煤蟠蛴〔⒓由w公章。請在評審當天將此附件現(xiàn)場單獨遞交，遞交時保證公章完整明晰。
公司名稱：(蓋章) 日期：

上表僅適用于供應商退還保證金的手續(xù)備案，磋商小組在評審時不應納入評審范疇。